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临床医学概论-诊断学

发布时间:

第二篇 诊断学概要

第一章 第二章 第三章
第五节 第六节 第七节 第八节

绪论 问诊 常见症状 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难

19学时

第五节 咯血
喉及喉部以下的呼吸道出血,经口腔 咯出称为咯血。少量为痰中带血。大咯血 为*从口鼻涌出。可阻塞呼吸道,造成 窒息死亡。
咯血不是口腔、鼻腔、上消化道出血。
鉴别:检查口腔、鼻咽部、有无出血,鼻腔 后部出血,易与咯血混淆。需鼻咽镜检查 确诊。呕血为上消化道出血经口腔呕出, 为食管、胃、十二指肠出血。
可根据病史、体征和其他检查鉴别。

咯血

呕血

病因

支气管扩张症、 肺结核、肺癌、肺炎、
肺脓肿、心脏病

消化性溃疡、肝硬化、 急性胃粘膜病变、 胆道出血、胃癌。

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐等

出血方式 血颜色

咯出 鲜红

呕出、可为喷射状
暗红色、棕色、 有时鲜红色

血中混合物

痰、泡沫

食物残渣、胃液

酸碱反应

碱性

酸性、

黑便

无、若咽下*量 有,可为板油样便、呕

较多时可有

血停止后可持续数日

痰的有无及性状

有血痰数日

无痰

【病因与发病机制】
病因 主要见于呼吸系统和心血管疾病
1、支气管疾病:支气管扩张症、支气管肺 癌、慢性支气管炎。少见有支气管结石、 支气管腺瘤、 支气管粘膜溃疡、致支气管 粘膜毛细血管破裂所致。
2、肺部疾病:常见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、少见于肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病 、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沈着 症、和肺出血-肾炎综合征。空洞型肺结核 肺动脉分支形成小动脉瘤破裂、或动静脉 瘘破裂出血。

【病因与发病机制】
3、 心血管疾病:二尖瓣狭窄、肺动脉高压 、肺栓塞、肺血管病、高血压病。小量咯 血,痰中带血、大量咯血、粘稠暗红色血 痰、粉红色泡沫氧血痰、因肺淤血造成肺 泡壁毛细血管破裂或支气管静脉曲张破裂 所致。
4、其他:*病(如白血病、血小板减少性 紫癜、血友病、再生*云堆D承 急性传热病(流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病等)风湿性疾病(结节性多动 脉炎、系统性红斑狼疮)或气管、支气管 子宫内膜异位症。

【临床表现】
1、年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张 症、二尖瓣狭窄。40岁以上有常年吸烟史:注意 支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素 贫血、注意特发性含铁血黄素沈着症。
2、咯血量:小量:100ml以内/日;中等量100500ml/日,一次100-500ml或100-500ml/日以上
大量咯血:空洞型肺结核、支气管扩张、 慢性肺脓肿。
支气管肺癌少有大咯血,多为痰中带血,持 续性或间断性。慢性支气管炎和支气管肺炎也可 痰中带血或血性痰,常伴有剧烈咳嗽。

【临床表现】
3、颜色和形状 支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病导致出
血颜色为鲜红色。 典型肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血:
为铁锈色血痰。 典型克雷伯杆菌肺炎:砖红色胶冻样痰。 二尖瓣狭窄:咳血为暗红色血。 左心衰竭咳血为浆液性粉红色泡沫氧痰。 肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。

【伴随症状】
1、咯血伴发热:肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
2、咯血伴呛咳:支气管肺癌、支原体肺炎。
3、咯血伴胸痛:肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管 肺癌、
4、咯血伴脓痰:支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继 发细菌感染。干性支气管扩张症只有反复咯血而无浓痰 。
5、咯血伴皮肤黏膜出血:*病、风湿病、肺出血型钩端 螺旋体病、流行性出血热。
6、咯血伴杵状指:支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。
7、咯血伴黄疸:肺出血型钩端螺旋体病、肺梗死、肺炎球 菌肺炎。

【问诊要点】
1、确定是否咯血:呕血或咯血、病因、前驱症状、 出血的颜色、血中有无混合物。
2、发病年龄和咯血性状
青壮年:支气管扩张症、肺结核
中年以上:支气管肺癌。
中老年人:克雷伯杆菌肺炎:
3、咯血伴脓痰:发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑:肺 炎、肺结核、肺脓肿;伴有呛咳、杵状指:支气管 肺癌。咯血伴皮肤黏膜出血:*病、风湿病、肺 出血型钩端螺旋体病、流行性出血热。
4、个人史:结核接触史,吸烟史、职业病粉尘接触 史、生食海鲜史、月经史、。肺寄生虫病、子宫内 膜异位症。

第六节 胸痛
【病因】
1、胸壁疾病:
急性皮炎,皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋 间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨 骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病。
2、心血管疾病:
冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛,心肌 梗死),心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变 、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、 肺动脉高压、神经症。

第六节 胸痛
【病因】
3、呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、 自发性气胸、血胸、支气管炎、支气 管肺癌。
4、纵膈疾病:纵膈炎、纵膈气肿、纵膈 肿瘤
5、其他:过度通气综合征、痛风、食管 炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿 、肝脓肿、脾梗死。

第六节 胸痛
【发病机制】
各种化学物理因素及刺激因子刺 激胸部痛觉的感觉神经纤维,产生动 作电位,传到大脑皮层的痛觉中枢, 引起胸痛。感觉传入神经纤维有
1、肋间神经;2、交感神经;
3、迷走神经;4、膈神经。
还有牵涉痛或放射痛。例如心绞 痛可放射到左肩、左臂内侧、左颈、 左侧面颊部。肝脏疾病放射到右肩部

【临床表现】
1、发病年龄
青壮年胸痛多考虑:结核性胸膜炎、自发性气 胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则 考虑心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。
2、胸痛部位
胸壁疾病:固定在病变部位,局部有压 痛,局部红肿热痛。
带状疱疹:成簇的水泡沿一侧肋间神经 分布伴剧痛。疱疹不超过体表中线。
肋软骨炎可见单个或多个隆起,伴有压 痛但无红肿。

【临床表现】
心绞痛、心肌梗死:胸骨后心前区、剑突下、 向左肩、左臂内侧、甚至无名指和小指。左颈、面 颊部,有误认为牙痛。
胸主动脉瘤(夹层动脉瘤):疼痛多位于胸背 部,向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟、甚至下 肢。
胸膜炎引起胸痛多在胸的两侧。
食管、纵膈疾病引起胸痛多在胸骨后。
肝胆疾病和膈下脓肿引起胸痛所在右下胸。侵 犯膈肌中心部位时放射至右肩部。
肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主, 向上肢内侧放射。

【临床表现】
3、胸痛性质:分为剧烈、轻微、隐痛。 带状疱疹:刀割样、灼热样剧痛。 食管炎:烧灼痛。 肋间神经痛:阵发性灼痛、刺痛。 心绞痛:绞榨样。重压窒息感。 心肌梗死:剧烈的绞榨样,恐惧、濒死感。 气胸发作初期:撕裂样疼痛。 胸膜炎:隐痛、钝痛、刺痛。 夹层动脉瘤:胸背部撕裂样剧痛或锥痛。 肺梗死:突发胸部剧痛或绞痛。 伴呼吸困难与发绀。

【临床表现】 4、疼痛持续时间
*滑肌痉挛和血管狭窄缺血 所致的疼痛为阵发性,
炎症、肿瘤、栓塞或梗死 所致疼痛为持续性。
心绞痛发作时间短暂,而心肌梗死 疼痛持续时间很长(数小时或更长)。 且不易缓解。

【临床表现】 5、影响疼痛因素
加重、缓解的原因,发生的诱因。 心绞痛:精神紧张或劳动时发作, 硝酸甘油等药物使其缓解。 硝酸甘油心肌梗死无效。 食管疾病多在进食时发作或加剧。 服用抗酸剂或促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛可因咳嗽或 呼吸而加剧。

【伴随症状】
1、胸痛伴咳嗽、咳痰和发热:气管、支 气管和肺部疾病。
2、胸痛伴呼吸困难:大叶性肺炎、自发 性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。
3、胸痛伴咯血:支气管肺癌。肺栓塞。
4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降、休克 :多见于心肌梗死、夹层动脉炎、主动 脉窦瘤破裂、大块肺栓塞。
5、胸痛伴吞咽困难:食管疾病、反流性 食管炎。

【问诊要点】
1、一般资料 发病年龄、发病急缓 、诱因、加重、缓解的方式。
2、胸痛表现 胸痛部位、性质、程 度、持续时间、及其有无放射痛。
3、伴随症状:包括呼吸、心血管、 消化系统、及其他个系统症状。

第七节 发绀
(动脉血或毛细血管)*中还原血红蛋 白增多使皮肤或粘膜呈青紫色。也称为紫 绀。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管较 丰富部位。如口唇、指甲、甲床。
【发生机制】
还原血红蛋白绝对量增多。严*堆 60g/L不发绀。还原血红蛋白超过5克 /100dl或50g/L。心肺功能不好者,因缺氧 ,血红蛋白增加,易出现发绀。

【病因与分类】
1、*中还原血红蛋白增多(真性发绀)
(1)中心性发绀:心肺疾病引起呼吸功能衰竭 、通气与换气功能*⒎窝鹾献饔貌蛔恪⒌ 致动脉血氧饱和度(SaO2)降低所致。可分为 两类
① 肺性发绀:呼吸功能不全肺氧合作用不足 。见于严重的呼吸系统疾病:喉、气管、支气 管的阻塞,肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间 质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综 合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压。
② 心性混合型发绀:发绀型先天性心脏病, Fallot 四联症。

【病因与分类】
(2)周围性发绀
① 淤血性周围性发绀:体循环淤血,周围血 流缓慢,如有心衰竭、渗出性心包炎、缩 窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻 塞综合征,下肢静脉曲张。
②缺血性周围性发绀:引起心排出量减少的 疾病和局部血流*约膊。缪现匦菘 、暴露与寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷 诺病、肢端发绀症、冷球蛋白血症。
(3)混合性发绀:心力衰竭,中心性发绀和 周围性发绀同时存在。

【病因与分类】
2、*中存在异常血红蛋白衍生物
(1)血中高铁血红蛋白量达到 30g/L。化学毒物、药物所致。二 价铁变为三价铁。
见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉 、亚硝酸盐、磺胺类中毒。大量食 入含亚硝酸盐的变质蔬菜。治疗: 静脉注射亚甲蓝或大量维生素C。

【病因与分类】
2、*中存在异常血红蛋白衍生物
(2)先天性高铁血红蛋白血症:自 幼既有发绀,无心肺疾病,有家族 史,身体一般状况良好。
(3)硫化血红蛋白血症:硫化血红 蛋白达到5g/L。同时又便秘。发绀 持续时间可达数月。分光镜可见硫 化血红蛋白。服用含硫药物和化学 品后导致。

【伴随症状】
1、发绀伴呼吸困难:重症心肺疾病及急 性呼吸道阻塞、大量气胸。血中高铁血 红蛋白有发绀 但一般无呼吸困难。
2、发绀伴杵状指:病程较长,见于发绀 型先天性心脏病和某些慢性肺部疾病。
3、发绀伴意识*八ソ撸褐饕谀 些药物和化学物质中毒、休克、急性肺 部感染或急性心功能衰竭。

【问诊要点】
1、发病年龄与性别:自出生及幼年即出现发 绀者:先天性心脏病、先天性高铁血红蛋白 血症。
发绀出现与月经周期有关:特发性阵发 性高铁血红蛋白血症。
2、发绀部位与特点:有无心脏、肺部疾病症 状如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽。
3、发病诱因与病程:急性起病又无心肺疾病 ,需询问有无摄入相关药物=化学物品变质 蔬菜以及在便秘情况下服用含硫化合物病史 。

第八节 呼吸困难 主观感觉空气不足、呼吸费力、客观表现
呼吸用力、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼 吸、发绀、呼吸频率、深度、节律改变。
【病因】 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神性疾病 5、*病

【发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】

第九节 心悸 自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
心率可快可慢可心律失常、心率心律正常者 也可有心悸。 【病因】 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神性疾病 5、*病

【发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】

第十节 恶心与呕吐
恶心:上腹部不适、紧迫欲吐的感觉、可伴 有植物神经紊乱症状如皮肤苍白、出汗( 交感兴奋)、流唾液、血压降低、心动过 缓(迷走兴奋)、为呕吐的前奏表现。
呕吐:胃或小肠内容物经食管、口腔被强力 驱出的动作,包括胃、肠肌肉、腹肌、膈 肌的强烈收缩,腹内压增加,胃肠内压增 加。
呕吐包含有交感神经、副交感神经和 躯体神经的综合性配合活动。

【病因】 【发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】

第十一节 呕血
呕血:上消化道疾病,包括食管、胃、十二 指肠、肝 、胆、胰或全身性疾病所致的急 性上消化道出血,*经口腔呕出。

【发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】

第十二节 便血
消化道出血,*经肛门便出。可鲜 红、暗红或黑便,少量为隐血。

第十三节 腹痛
发病原因复杂、发病机制各异、必须认 真了解病史、进行全面体格检查和必要的 辅助检查、进行综合分析做出正确的诊断 。

第十四节 腹泻
排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液 、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上 ,每日粪便总量大于200克,其中粪便含水 量撒于80%,则可认为是腹泻。超过两个月 者为慢性腹泻。

第十五节 便秘
大便次数减少,每周少于三次。排便困 难,粪便干硬。

第十六节 黄疸
排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液 、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上 ,每日粪便总量大于200克,其中粪便含水 量撒于80%,则可认为是腹泻。超过两个月 者为慢性腹泻。

第十六节 黄疸
排便次数增多、粪质稀薄、或带有粘液 、脓血、或胃消化的食物。每日三次以上 ,每日粪便总量大于200克,其中粪便含水 量撒于80%,则可认为是腹泻。超过两个月 者为慢性腹泻。

第十七节 腰背痛

第十八节 黄疸

第十九节 血尿
镜下血尿:尿色正常,经显微镜检查方能确 定。离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有 红细胞 3 个以上。
肉眼血尿:尿呈洗肉水样或血色。

第二十节 尿频、尿急与尿痛
尿频:单位时间排尿次数增加。正常白天4-6 次,夜间0-2次。
尿急:有尿即迫不及待地要排出,难以控制 。
尿痛:排尿时感觉耻骨上区、会阴部或尿道 内疼痛或烧灼感。
尿频、尿急与尿痛为膀胱刺激症状。

第二十一节 少尿、无尿和多尿
正常尿24小时1000-2000ml。少于 400ml为少尿。少于100ml为无尿。超过 2500ml为多尿。

第二十二节 头痛 额、顶、颞及枕部的疼痛。
认真检查、明确诊断、及时治疗。

第二十三节 眩晕 额、顶、颞及枕部的疼痛。
认真检查、明确诊断、及时治疗。

第二十四节 晕厥
又称昏厥、由于一时性广泛性脑供血不 足所致短暂意识丧失状态,发作时病人因 肌张力消失不能保持正常姿势而倒地、突 然发作,迅速恢复很少有后遗症。

第二十五节 抽搐与惊厥
又称昏厥、由于一时性广泛性脑供血不 足所致短暂意识丧失状态,发作时病人因 肌张力消失不能保持正常姿势而倒地、突 然发作,迅速恢复很少有后遗症。

第二十六节 意识*
人对周围环境和自身状态的识别和觉察 能力出现*6嘤捎诟呒渡窬惺嗷疃 受损所引起。可表现为嗜睡、意识模糊、 昏睡、严重的意识*杳浴

? 第五章 实验诊断

? 第六章 影象学检查

? 第七章 器械检查




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